Aspectos psicológicos en el dolor crónico

Marisol Delgado Artime
Psicóloga, colaboradora de L.A.R.

El modelo biopsicosocial, considerado por la O.M.S. como el más eficiente para el tratamiento de la enfermedad reumática, propone que el dolor crónico debe ser abordado a través de un trabajo conjunto con diferentes profesionales (médicos/as, psicólogos/as, fisioterapeutas, etc.), ya que en la experiencia de dolor, no sólo existen aspectos sensoriales, físicos, estructurales y fisiológicos; sino también las características propias de la persona (afectividad, motivación, actitudes, creencias, cultura, experiencia anterior, etc.)

¿Cómo afecta el dolor crónico en la esfera psicológica?

El dolor crónico característico de las enfermedades reumáticas no tiene una función biológica, sino que produce sufrimiento y altera todos los ámbitos de la vida de diferentes maneras:

•  Disminución o evitación de la actividad: Cuando una persona lleva sufriendo dolor durante un período prolongado, al igual que asocia el movimiento con el dolor y lo evita, acaba evitando otras muchas actividades porque espera que empeoren el dolor (Círculo vicioso asociado a la inactividad: dolor/ incapacidad → disminución de la actividad → aislamiento → focalización en los síntomas →frustración, pensamientos catastrofistas →depresión → disminución de la tolerancia al dolor → dolor). 

• Abuso y posible dependencia de los narcóticos y psicofármacos.

• Trastornos del sueño y deficiente calidad reparadora del mismo. Muchos/as pacientes refieren dormir menos, tardar más en conciliar el sueño (insomnio de inicio) y despertar constantemente por la noche (insomnio de mantenimiento)

• Alteraciones del humor y estados de ánimo

• Problemas en la esfera sexual

• Trastornos de ansiedad y/o de depresión: una de cada 4 personas con dolor crónico padece depresión. Pueden influir variables como la intensidad del dolor y las limitaciones que provoca, así como el fuerte impacto socioeconómico que genera por tener, en muchas ocasiones, que abandonar el trabajo y/o por bajas frecuentes. Por otro lado, la ansiedad provoca un doble efecto, aumenta la tensión muscular de la persona y disminuye el umbral del dolor.

• Deterioro de las habilidades de comunicación e inadecuadas pautas de relación interpersonal o habilidades sociales. Se produce, a menudo, un predominio de los repertorios comunicativos relacionados con el dolor. Así mismo, en algunas ocasiones, se generan problemas de comunicación con los profesionales.

• En la interacción social, se produce con frecuencia aislamiento: se evita realizar muchas actividades por temor a un empeoramiento, por el deterioro de relaciones familiares, de pareja o por la percepción de falta de apoyo social.
• Experiencia de duelo constante: Por cambios en la apariencia física, por la pérdida de capacidades, por las adaptaciones en la actividad laboral, la disminución de las actividades de ocio, por el deterioro de las relaciones personales y la disminución de la autoestima y el autoconcepto.

Enfoque cognitivo conductual

La demostración de la participación de variables cognitivas y conductuales (percepciones de control, pensamientos catastrofistas, estrategias de afrontamiento, miedo al movimiento, estados emocionales, conductas de dolor y su condicionamiento, o la evitación conductual, entre otras) en los resultados de salud, hace que la intervención cognitivo-conductual de las personas con dolor crónico deba ser un tratamiento de elección (Pastor et al., 2011; Peñacoba et al., 2011).

Los cambios en los hábitos funcionales indicativos de una peor calidad de vida, y los problemas de adaptación consiguientes, se convierten en los principales aspectos a contemplar en el tratamiento:

1. Percepción de control.

La incontrolabilidad aumenta la percepción de la intensidad del dolor, la indefensión aprendida e influye en los niveles de actividad diaria (Flor y Turk, 1988; Williams y Thorn, 1989; Edwards, Pearce, Turner-Stokes y Jones, 1992).

Un locus de control externo se relaciona con la tendencia a utilizar estrategias de afrontamiento pasivas, que, a su vez, se relacionan con una peor adaptación al dolor crónico (Crisson y Keefe, 1988)
Por el contrario, un locus de control interno se relaciona con una adaptación más positiva al dolor (TerKuile, Linssen y Spinhoven, 1993)

2. Catastrofismo.

De entre los factores que, de forma consistente, han mostrado efectos negativos, destaca el pensamiento catastrofista. El Catastrofismo ante el dolor es una orientación cognitiva negativa y desproporcionada ante estímulos dolorosos que, a su vez, consta de tres componentes:

• Rumiación (no poder parar de pensar sobre el dolor)
• Magnificación (exagerar las propiedades amenazantes del estímulo doloroso, como pensar que el dolor está avisando de que se tiene una enfermedad grave) 
• Indefensión (estimar que no se puede hacer nada para influir sobre el dolor) (Sullivan, Bishop, y Pivik,1995; Sullivan, Thorn, Haythornthwaite, Keefe, Martin, Bradley, y Lefebvre, 2001).

3. Miedo al dolor, miedo al movimiento.

El Miedo al dolor o al movimiento también ha mostrado efectos negativos en el estado de salud de las personas con dolor crónico. La creencia de que la actividad causa más dolor, o que el dolor junto con la actividad causa más daño, o que el dolor es un síntoma indicativo de patología grave, explica el patrón de evitación de la actividad encontrado en estos/as pacientes. Aunque la recomendación de evitar el movimiento es correcta para el dolor agudo, no lo es como tratamiento de elección en el caso del crónico, todo lo contrario, la práctica de ejercicio moderado resulta mucho más eficaz tanto para la sintomatología física, como para los aspectos emocionales y las relaciones sociales.

4. Afrontamiento

Tiene que ver con todo lo que hace la persona para intentar manejar su situación. Un afrontamiento es efectivo cuando disminuye las consecuencias negativas del dolor y, por tanto, logra que haya una mejor adaptación a su situación.

Estrategias de Afrontamiento:

• Cognitivas – Conductuales

Por estrategias de afrontamiento conductuales se entienden aquellas conductas observables que la persona realiza con el propósito de afrontar el dolor, por ejemplo, hacer actividades como caminar.
Mientras que, las estrategias de afrontamiento cognitivas se refieren a la utilización de los pensamientos para alterar la percepción de la intensidad del dolor y la propia capacidad para manejar o tolerar el dolor y continuar con las actividades de cada día (Turk, Meichenbaum y Genest, 1983)

• Activas – Pasivas

Las estrategias de afrontamiento activas son aquellas en la que la persona se implica activamente en el manejo de su dolor, por ejemplo, hacer ejercicio físico, permanecer ocupado/a (activo/a) o participar en actividades placenteras. Mientras que cuando el paciente deja el manejo del dolor en manos de otras personas (médicos/as o cuidadores/as), o en otras cosas (medicación, tumbarse en la cama, etc), se considera un afrontamiento pasivo. Referente al tema, existe considerable evidencia en la literatura sobre el uso de estrategias de afrontamiento pasivas y su relación con el incremento del dolor (Parker, Smarr, Buescher, Phillips, Frank, Beck, Anderson y Walker, 1989), con depresión (Brown, Nicassio y Wallson, 1989) y con una peor adaptación (Manne y Zautra, 1990)

• Adaptativas – No adaptativas

Desde la perspectiva del Modelo Procesual del Estrés de Lazarus y Folkman (1984), el dolor se concibe como una situación de tensión crónica en la que los esfuerzos puestos en marcha por la persona juegan un papel primordial. Dichos esfuerzos son denominados estrategias de afrontamiento que se utilizan con la intención de manejar el dolor, y que, previamente, vendrán determinadas por el tipo de valoración que haga la persona de su situación y de los recursos de que disponga.

Estrategias Adaptativas:
- Conocimiento del dolor
- Autocontrol
- Planificación de soluciones y alternativas
- Reevaluación positiva

Estrategias No Adaptativas:
- Autoculpa, autocrítica destructiva
- Agresión, confrontamiento
- Catastrofismo
-  Huida/ Evitación (Lazarus y Folkman, 1984)

5. Aceptación

Aceptación no significa resignación, significa establecer nuevas metas desde la adaptación a lo que está ocurriendo. Se trata de poner en marcha valores de vida y acciones comprometidas con uno /a mismo/a.
Aceptar es fundamental para establecer los cambios necesarios para estar mejor y para poder modificar el estilo de vida anterior, generando nuevas posibilidades.

Técnicas Terapéuticas

La terapia cognitivo conductual en dolor crónico suele entrenar en la adquisición y mejora de habilidades de afrontamiento cognitivas y comportamentales activas y adaptativas aplicando diferentes técnicas terapéuticas:

• Las técnicas fisiológicas tienen como objetivo disminuir la tensión y, como consecuencia, la intensidad del dolor. Para ello, se utiliza la relajación (muscular progresiva, visualización, respiración profunda, entre otras); el biofeedback (para ayudar al paciente a reconocer y disminuir la tensión muscular); el mindfulness (para mejorar el control mental y aumentar la conciencia plena).

• Las técnicas conductuales tienen como objetivo la disminución de conductas de dolor y el aumento de conductas adaptativas. Para conseguirlo, se aplican varias estrategias: